br第1章 绪论
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br内科护理是研究内科疾病的发生、发展规律,运用整体护理程序评估、诊断内科疾病患者的健康问题,制订有效的护理措施,达到预防疾病、减轻痛苦、促进恢复、增进健康的一门护理专业课程。随着社会文明的进步,医学科学技术的发展,由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变,以“人的健康为中心”的现代护理理念的建立和整体护理观的形成,内科临床护理工作正在日新月异地发生质和量的变化。内科护理的内容将不断地更新和拓展,内科护士的角色作用和素质要求也将大大地提高。
br一、内科护理的范围和内容
br内科护理的范围很广,它涉及解剖学、生理学、微生物学、病理学、生物化学、药理学、护理学、心理学等相关基础知识。与其他临床医学,如基础护理学、外科护理学、妇科护理学、急救护理学、耳鼻喉护理学、康复护理学、老年病学、预防医学等也是紧密相关。按中等卫生职业教育要求,护理专业的内科护理学包括呼吸系统性疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌与代谢性疾病、风湿性疾病、神经系统疾病、传染病患者的护理。急症患者的护理归到急救护理技术,各系统肿瘤归到外科护理。本教材编写的基本结构是按照整体护理程序的思路,首先介绍疾病概述,然后按照护理评估、护理诊断及合作性问题、护理目标、理措施、护理评价,最后介绍健康教育。思路清晰,护内容简单、明了。
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br二、学习内科护理的目的和方法
br学习内科护理的目的是学生通过学习,使其能运用内科护理的理论、知识和技能,用护理程序的方法为护理对象提供整体护理以解决健康问题,为维护和增进人民健康、为发展我国护理事业做出贡献。
br在教学过程中,教师在传授理论知识的同时,要注重理论和实践相结合的原则,采用课堂教学、自学、讨论、实验、临床见习等形式,应用现代化的教学手段开展教学活动,使学生能理解、掌握护理评估的内容和方法、常见内科疾病的临床特征和对患者造成的身心痛苦;能运用所学知识和实践技能为患者提供有效的整体护理服务,在实践中树立尊重患者、关爱患者、以患者为中心的服务理念;同时,使学生掌握学习方法,为以后的学习和工作打好基础;并且培养学生分析问题、解决问题的能力。
br在学习过程中学生要注意以下学习方法:
br1掌握疾病的概念、常见病因和诱因,了解发病机制和治疗原则。
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br2按照护理程序的思路学习护理评估、护理诊断及合作性问题、护理目标、护理措施,掌握护理评估的相关内容,结合身心状况作出护理诊断;针对护理诊断制订护理目标。护理措施一般从心理护理、一般护理、病情观察、配合治疗等方面学习。了解心理护理,理解一般护理、病情观察,掌握配合治疗,尤其是急症的处理和配合;最后做一护理评价。对健康教育工作始终贯穿于护理过程中。
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br3结合教材提供的典型病例、考点提示,与实际相结合,处理好知识的系统性和重点、难点的关系;既要有护理的整体观,又要有重点。
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br4了解教材的链接内容,有利于拓宽知识面。
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br5重视实训课,尤其是毕业临床实习;通过这些学习,培训护理操作的技能,为走向工作岗位,从事护理工作奠定了良好基础。
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br6树立“生物-心理-社会医学模式”,确立“以人的健康为中心”的护理理念,树立全心全意为护理对象服务的思想,养成关心、爱护、尊重护理对象的行为意识,表现出对患者的高度责任心、同情心和爱心。
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br7要有刻苦学习的态度,严谨求实的工作作风,团结协作的合作精神,良好的心理素质,较强的环境适应能力和创新意识,在学习和实践中培养良好的敬业精神和职业道德。
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br三、内科护士的素质要求
br内科护理的服务对象是从青年、中年、老年直至高龄老人的成年人。服务的对象范围广,因而各种健康问题和对卫生保健的需求高度复杂。同时,临床护理中护士的角色作用在扩展和延伸,也对内科护士提出了新的更高的要求。内科护士不仅是患者的直接护理者,还应承担协作者、教育者、代言者、管理者和研究者的角色作用。必须具备以下素质,才能适应人类对健康日益增高的需求和护理事业的发展。
br1.专业素质 具备合理的知识结构,系统完整的护理专业理论知识和熟练的护理操作技能,必须的基础医学、临床医学的基本理论知识,以及敏锐的观察能力和综合、分析、判断能力,护理教育和护理科研能力等。只有具备这些专业素质,才能熟练运用护理程序对护理对象实施整体护理,解决患者身心两方面的健康问题。
br2科学文化素质 现代护士具有一定的文化修养,掌握.相应的数学、语文、物理、化学、外语和电子计算机应用技能知识,是深入理解和应用医学、护理学的必备条件。除此之外,还应具有自然科学、社会科学、人文科学等多学科知识,对培养护士观察力、欣赏力、鉴别能力、思维和表达能力尤为重要。同时,应具有实事求是、勇于钻研的科学精神和应用科研成果的意识,用科研成果指导和完善护理临床实践。
br3职业道德素质 热爱祖国,具有高尚的道德情操,有.正确的人生观、价值观,有全心全意为人民服务的思想和自尊、自爱、自强、自制的品质。热爱护理事业,能关爱患者,忠于职守,对工作极端负责,勇于战胜困难,愿为护理事业的发展做出自己的贡献。
br4人际交往能力 在内科护理工作中,要处理好医护关.系、护理人员之间的关系、与其他同事之间的关系、尤其是医患关系。与医务人员要互敬互助、以诚相待、团结合作、密切配合;有圣洁仁爱的心灵和无私的奉献精神,以真心、爱心、责任心对待患者,尊重、关心、爱护患者;多与患者沟通,加强情感交流,正确处理和协调与患者、患者家属的关系,建立良好的护患关系。
br5身心素质 内科护士应具有健康的身体和良好的心理.素质。做到衣着整洁美观、举止端庄稳重、仪表文雅大方、待人热情真诚、彬彬有礼,工作精力充沛、朝气蓬勃;护士工作紧张明快、秩序井然,有条不紊、有始有终,保证各项工作能按计划要求一丝不苟地及时完成。护士应心胸开阔,有坦诚豁达的气度,严于律己,奋发图强;有高度的责任感,坚定的正义感,保持愉快乐观的心情;有较强的适应能力、应变能力、忍耐力及自控力,能不断自我完善、自我发展。
br张红洲 陈春菊
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br第2章 呼吸系统疾病患者的护理
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br第1节 概述
br呼吸系统疾病主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔。呼吸系统疾病在城市的死亡率占第4位,而在农村则占首位。近年来由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素,使慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化及肺部感染等疾病的发病率明显增高,多数疾病呈慢性病程,引起肺功能损害,最终使患者致残甚至危及生命,严重危害人民健康。但随着医学科学技术的进步,对呼吸系统疾病的诊断更加灵敏和准确,新药物的不断问世,疾病治疗和护理的规范化以及呼吸监护病房的设置,很大程度上挽救了患者的健康和生命。
br一、呼吸系统的解剖结构和生理功能
br呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。呼吸系统主要功能是与外界进行气体交换,吸入氧气,呼出二氧化碳,并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。
br一上呼吸道
br上呼吸道是指从鼻腔开始到环状软骨,包括鼻、咽、喉。主要作用是调节吸入气体的温度和作为气体的输送通道。鼻腔对吸入气体有加温、过滤、保湿功能;咽是呼吸道和消化道的共同通路;声门在发声和咳嗽中起着重要作用。吞咽反射可防止食物进入下呼吸道。
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br二下呼吸道
br下呼吸道指环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端的气道。呼吸道逐级分支使气道口径越来越小,气道总面积增大,气体流速减慢。临床上将直径小于2mm的细支气管称为小气道,由于小气道管壁无软骨支持、气体流速慢、阻力小、易阻塞,是呼吸系统患病的常见部位,且不易早期发现和诊断。
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br三肺泡
br肺泡是气体交换的场所。肺泡的上皮细胞包括Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞和巨噬细胞。Ⅱ型细胞分泌表面活性物质,以降低肺泡表面张力,防止肺萎缩。
br四肺的血液循环
br肺的血液循环有两类,即肺循环和支气管循环。肺循环由肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成,实现气体交换功能。支气管循环由支气管动脉和静脉构成,是支气管壁、肺泡和胸膜的营养血管。
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br五胸膜和胸膜腔
br胸膜分为脏胸膜和壁胸膜,脏胸膜紧贴在肺表面,壁胸膜衬于胸壁内面,两层胸膜在肺根处相互移行,构成潜在的密闭腔隙,称为胸膜腔。正常胸膜腔为负压,腔内仅有少量浆液起润滑作用。因壁层胸膜有感觉神经分布,病变累及壁胸膜时可引起胸痛。
br六肺的通气和换气功能
br机体与外环境之间的气体交换称为呼吸。它由外呼吸、血液运输以及内呼吸组成。呼吸系统通过肺通气与换气两个过程完成了最关键的外呼吸。肺通气指肺与外环境之间的气体交换。肺换气指肺泡与血液之间的气体交换。气体交换通过呼吸膜以弥散的方式进行。
br呼吸运动是一种自主性节律性活动。任何一部分在结构和或功能上发生障碍均会影响呼吸运动,导致通气障碍,甚至出现呼吸衰竭。
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br七防御功能
br呼吸系统具有十分完善的防御机制,保护机体免受侵害使损害降至最低,主要有物理防御、吞噬细胞防御、免疫防御。
br二、实验室及其他检查
br一血液检查
br呼吸系统感染时,中性粒细胞增多,严重时可伴有中毒颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性疾病或寄生虫感染;其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。
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br二痰液检查
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br痰涂片在高倍镜视野里上皮细胞10个,白细胞25个为相对污染少的痰标本,定量培养菌量≥107cfuml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄生菌的污染,对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。反复进行痰脱落细胞检查,有助于肺癌的诊断。
br三胸部影像学检查
br胸部X线透视及正侧位胸片检查,在临床上最常用,可发现被心、纵隔等掩盖的病变,还能观察膈、心血管活动情况;CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管-支气管通畅程度;磁共振成像MRI对纵隔疾病和肺动脉栓塞的诊断有较大帮助;支气管造影检查有助于支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断;支气管动脉造影和栓塞术可用于咯血的诊治。
br四纤维支气管镜检查
br纤维支气管镜能深入亚段支气管,直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、肿瘤、异物等,作黏膜的刷检或钳检,可进行组织学检查;同时能作支气管肺泡灌洗,灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查有利于明确病原和病理诊断;可取出异物、诊治咯血;还可经高频电刀、激光、微波治疗良恶性肿瘤。
br五呼吸功能测定
br呼吸功能测定有助于了解疾病对肺功能损害的性质及程度。对部分肺部疾病的早期诊断有重要价值,如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍,而胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚则表现为限制性通气功能障碍。其主要参考指标包括:肺活量VC、残气量RV、肺总量TCL、第1秒用力呼气容积FEV1及用力肺活量FVC等。
br六胸腔积液检查
br胸腔积液检查能明确是渗出液或是漏出液,对疾病的诊断及治疗有重要意义。
br七肺活组织检查
br肺活组织检查是确定疾病性质的重要方法。根据获取组织标本的不同部位选择不同的方法,如近胸壁的肿块可在胸透、超声或CT引导下作经胸壁穿刺肺活检,对于肺深部及纵隔部位的病变,可经纤维支气管镜获取标本并作活组织检查。
br八放射性核素扫描
br放射性核素扫描对肺区域性通气灌注情况,肺血栓栓塞和血流缺损以及占位性病变诊断有帮助。
br第2节 呼吸系统疾病常见症状与体征的护理
br呼吸系统疾病常见的症状有咳嗽与咳痰、咯血和肺源性呼吸困难等。
br一、咳嗽、咳痰的护理
br咳嗽是一种反射活动,借以清除呼吸道分泌物和异物,是机体的重要防御功能之一。但频繁、剧烈的咳嗽也会对机体造成损害。咳痰是一种病理现象,是通过咳嗽反射将气管、支气管分泌物排出体外的动作。
br一护理评估
br1健康史、致病因素 了解患者有无呼吸道感染、支气.管哮喘、呼吸系统肿瘤、肺结核等病史;有无受凉、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因;有无自发性气胸、胸膜炎、胸腔穿刺等;有无风湿性心脏病或其他心血管疾病所致左心衰竭引起的肺瘀血或肺水肿;是否服用过某些药物如血管紧张素转换酶抑制剂等。其中引起咳嗽与咳痰最常见的原因是呼吸道感染。
br2身心状况
br1.症状评估
br1咳嗽的性质:据咳嗽是否伴有痰液分为干性咳嗽和湿性咳嗽。干咳常见于咽喉炎、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜炎等;咳嗽伴咳痰多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺炎、空洞性肺结核等。
br2咳嗽出现的时间:突然发作的咳嗽多由吸入异物或刺激性气体、肿瘤压迫气道引起;夜间规律发作性干咳可见于支气管哮喘;长时间慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。
br3咳嗽的音色:咳嗽伴声音嘶哑,多见于喉部炎症或肿瘤压迫喉返神经;金属音调咳嗽,多见于纵隔肿瘤、支气管肺癌压迫气管所致。
br4痰的性质和量:痰分为黏液性、浆液性、脓性和血性痰。白色黏液痰多见于慢性支气管炎;黄色脓痰提示化脓菌感染;铁锈色痰见于肺炎链球菌感染;
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br粉红色浆液泡沫痰见于急性肺水肿;血性痰多见于肺结核或肺癌;痰有恶臭味提示厌氧菌感染。痰量100ml24h为大量痰;咳大量痰静置后出现分层现象是支气管扩张和肺脓肿的典型表现。
br考点提示:痰的性状和量变化的常见疾病
br5伴随症状:咳嗽伴发热常提示感染;咳嗽伴胸痛提示病变累及胸膜;剧烈咳嗽可引起气胸。
br2心理-社会状况:频繁、剧烈的咳嗽,可使患者疲乏、失眠、焦虑甚至抑郁,影响工作和生活。
br3实验室及其他检查 痰的检查极为重要,可作痰菌、.脱落细胞等检查。血白细胞增加提示感染。胸部X线及CT检查以确定病变部位、范围、性质。
br二护理诊断及合作性问题
br1清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液黏稠、胸痛、意识.障碍等有关。2有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、排痰无力、.意识障碍有关。3焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅而影响休息及病情加重.有关。
br考点提示:咳嗽与咳痰的护理诊断
br三护理目标
br1.患者能保持呼吸道通畅,痰易咳出。
br2患者和或家属能正确进行或配合有效咳嗽、体位.引流、胸部叩击等处理,不发生窒息。
br3.焦虑程度减轻。
br四护理措施
br1.心理护理 护士应帮助患者了解咳嗽、咳痰的相关知识,给予患者心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心。
br2生活护理
br1.环境与体位:保持室内空气新鲜,温度、湿度适宜。避免接触烟雾、灰尘、花粉及刺激性气体。对吸烟者与其共同制订戒烟计划,远离吸烟的环境。休息时取舒适体位。
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br2饮食护理:给予高蛋白、高维生素饮食,多饮水,每日饮水保持1500ml以上,以利于稀释和排出痰液。
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br3.病情观察 密切观察并记录痰液的颜色、量与性质,正确采集痰液标本并及时送实验室检查,为医疗诊断提供可靠依据。
br4配合治疗
br1.促进排痰:遵医嘱给予抗生素、祛痰药物,并采取以下措施。
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br1指导有效咳嗽:适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。患者取舒适体位进行5～6次深而慢的腹式呼吸,然后在深吸气末保持张口状短暂屏气,关闭声门然后突然开放,连续咳嗽2～3次,再用力咳嗽将痰排出;同时将自己的手按压在上腹部,可以帮助痰液
br排出2。拍背与震荡胸壁:适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。①胸部叩击的方法:患者取侧卧位,医护人员两手手指并拢,手背隆起,指关节微屈,从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁,震动气道,边拍边鼓励患者咳嗽,以进一步促进痰液排出,每侧肺叶反复叩击1～3分钟图2-1。②胸壁震荡法:双手掌重叠并将手掌置于待引流的胸廓部位,吸气时手掌放开,从吸气最高点开始在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并作轻柔的上下抖动,以震荡患者胸壁5～7次,每一部位重复6～7个呼吸周期。
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br图2-1 胸部叩击方法
br胸部叩击与胸壁震荡的注意事项:①若咯血、心血管状况不稳定,禁止叩击和震荡。②每次叩击或震荡时间以15～20分钟为宜;安排在餐前进行,并在餐前30分钟完成。③叩击力量要适中。
br3湿化呼吸道:适用于痰液黏稠不易咳出者,常用蒸气吸入或超声雾化吸入。气管切开者可用插管内滴液。
br4体位引流:适用于痰量较多、呼吸功能与一般情况尚好的支气管扩张症、肺脓肿等患者详见本章第6节。
br5机械吸痰:适用于痰量较多而咳嗽反射弱者昏迷或气管切开、气管插管者。
br考点提示:促进排痰的方法
br2药物治疗:遵医嘱给予抗生素、止咳药和祛痰药物等,并告知患者药物的正确使用方法及可能出现的不良反应,强调不宜滥用药物。
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br五护理评价
br患者的痰液是否变稀;神志是否清清楚;呼吸是否平稳;情绪是否稳定,是否积极配合治疗和护理。
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br六健康教育
br1.避免对呼吸道的刺激 避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的刺激,告知患者要戒烟。
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br2.预防呼吸道感染 嘱患者注意防寒、保暖,合理安排休息,避免淋雨、过度疲劳、吸烟等诱发因素。呼吸道感染流行期间,尽量少去公共场所。
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br3.促进排痰 指导患者及家属掌握正确的促进排痰的方法,如能够有效咳嗽、正确操作超声雾化器及胸部叩击方法等。
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br二、咯血的护理
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br患者,女性,23岁。因低热、咳嗽、咯血2周,门诊以“肺结核”收入院。今晨突然出现胸闷、剧烈咳嗽、咯血不畅,随即烦躁不安、呼吸困难、唇指发绀、张口瞪目、双眼上翻。问题:1.该患者目前最主要的合作性问题是什么?
br2. 应对患者采取哪些抢救措施?
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br咯血指喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。大多数是由于呼吸系统和心血管系统疾病引起。咯血量的多少与受损的血管的性质及数量有直接关系,而与疾病的严重程度不完全相关。
br考点提示:咯血的概念
br一护理评估
br1健康史、致病因素 了解有无肺结核、支气管扩张症、肺.炎、支气管肺癌等呼吸系统疾病史;有无风湿性二尖瓣狭窄、急性肺水肿等心血管系统疾病史;有无血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等血液系统疾病史。在我国引起咯血最常见的疾病是肺结核。
br考点提示:引起咯血最常见的疾病
br2身心状况
br1.症状评估1咯血者常有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆,咯血多为鲜红色,伴泡沫或痰,呈碱性。
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br2咯血量:24小时咯血量100ml为小量咯血;24小时咯血量在100～500ml为中等量咯血;24小时咯血量500ml或一次出血量300ml为大量咯血。
br考点提示:咯血的程度
br3伴随症状:伴有发热、咳嗽、咳痰常见于肺炎、肺结核、支气管扩张等;痰中带血应考虑支气管肺癌;伴有杵状指常见于支气管扩张症、支气管肺癌等;伴有皮肤黏膜出血常见于血液病等。
br4窒息和低血容量性休克:大咯血者易发生窒息和低血容量性休克,是咯血者死亡的主要原因。应注意评估患者有无咯血不畅、胸闷、气促、喉头痰鸣音等窒息先兆表现,有无表情恐怖、张口瞪目、唇指发绀、意识障碍等窒息表现。失血性休克多见于咯血量超过体重的30%约达1500ml以上,患者出现面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏细数、血压下降、少尿等表现。
br考点提示:咯血引起窒息的先兆和窒息的表现
br2护理体检:评估呼吸的频率、节律、深度的改变;了解呼吸音改变,如窒息时呼吸音减弱或消失;观察生命体征及尿量,判断有无休克发生。
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br3心理-社会状况:咯血无论其量多量少,患者均可能产生不同程度的紧张与恐惧等心理反应;了解患者对疾病的认识程度,保持良好的心态配合治疗与护理。
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br3.实验室及其他检查 了解红细胞计数、血红蛋白含量;血小板计数、出凝血时间等;了解胸部X线检查、支气管镜检查结果。
br二护理诊断及合作性问题
br1有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。.
br2.焦虑或恐惧 与反复咯血或大咯血有关。
br考点提示:咯血的护理诊断及合作性问题
br三护理目标
br1.患者咯血得到及时控制,未发生窒息。
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br2.患者恐惧感减轻,能配合治疗及护理。
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br四护理措施
br1.心理护理 患者咯血时护士应给予细致观察与护理,使之有安全感,并做必要的解释,使其身心放松,能配合治疗。及时把血迹清理干净,避免让患者看到,以免刺激患者,使其更加紧张。
br2生活护理
br1.休息与体位:避免不必要的交谈,一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血患者应绝对卧床休息,减少翻动。协助患者取平卧位,头偏向一侧或患侧卧位,利于健侧肺通气或防止窒息。
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br2饮食护理:大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量温凉流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料,保持大便通畅。
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