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| 內容簡介： |
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本书组织国内30余名有丰富临床经验的专家共同撰写，阐述了引起中毒的刺激性化学物近400个品种,每种化学物的内容包括概述、接触机会、毒性机制、临床表现、实验室检查及辅助检查，诊断原则及分级、中毒救治、案例分析及救治教训。本书的内容既全面又重点突出，着重介绍刺激性化学物中毒的诊断要点和救治原则，而对发病机制和一些不成熟的理论、动物实验则不做过多赘述。特别是专家们对每种化学物导致中毒的案例进行详细的分析，有助于加深读者对每个刺激性化学物中毒病例的发生原因、病程及救治的理解，可预防和杜绝再次发生类似情况，使本书能成为实用参考书。本书内容不仅对中毒专业职业病科医务人员有较大参考价值，同时也可供从事内科、急诊科和全科医师在抢救刺激性化学物中毒时作为临床诊治紧急参考的工具书。
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| 目錄：
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第一篇 总论
第一章 概论
第一节 刺激性化学物定义
第二节 刺激性化学物理化特性
第三节 刺激性化学物毒代动力学
第四节 刺激性化学物中毒机制
一、病理表现
二、毒性机制
第五节 刺激性化学物常见种类
一、按刺激性化学物的化学结构分类
二、按刺激性化学物的化学特性分类
第六节 刺激性化学物的接触机会和中毒原因
第七节 刺激性化学物中毒防治的必要性
第二章 刺激性化学物中毒临床表现
第一节 潜伏期
第二节 临床类型
一、急性咽喉炎、喉水肿
二、急性化学性气管．支气管炎
三、化学性肺炎
四、急性肺水肿（包括间质性肺水肿和肺泡性肺水肿）
五、急性呼吸窘迫综合征
六、吸入性呼吸道黏膜损伤
七、反应性气道功能不全综合征
八、猝死
九、其他脏器损害
第三节 辅助检查
一、外周血白细胞计数与分类
二、胸部影像学检查
三、动脉血气分析和酸碱平衡
四、纤维支气管镜检查的诊断价值
第三章 常见刺激性化学物中毒的临床特征
第一节 氯气
第二节 光气
第三节 有机氟化合物
一、有机氟品种及组分的特点
二、氟塑料分解物的毒性组分特点
三、其他毒作用
四、临床表现特点
第四节 氮氧化物
第五节 硫酸二甲酯
第六节 腐蚀性强的刺激性化学物
第四章 刺激性化学物中毒的常见并发症、后遗症
第一节 并发症
一、自发性气胸
二、纵膈气肿及皮下气肿
三、肺不张
四、肺部感染
五、气道黏膜脱落
六、中毒性心肌损害
七、休克
第二节 后遗症
一、纤维化
二、阻塞性肺气肿
第五章 刺激性化学物中毒的诊断与鉴别诊断
第一节 诊断原则与诊断依据
一、急性刺激性化学物中毒的诊断原则
二、急性刺激性化学物中毒所致肺水肿与ARDs的诊断依据
第二节 诊断与分级标准
一、急性刺激性化学物中毒诊断分级标准
二、ALI／ARDs诊断分级标准
第三节 鉴别诊断
一、心源性肺水肿
二、非心源性肺水肿
三、弥漫性肺感染性疾病
四、其他非感染性疾病
第六章 刺激性化学物中毒的救治
第一节 现场救援
一、损伤分类
二、中毒现场救援措施
三、转运
第二节 院内救治
一、病因治疗
二、潜伏期内医学监护
三、肾上腺糖皮质激素（Gc）的正确合理使用
四、合理氧疗，尽快纠正低氧血症
五、保持呼吸道通畅、建立人工气道
六、防治继发性呼吸道感染
七、纤维支气管镜对刺激性化学物中毒救治的作用
八、高压氧对急性刺激性化学物中毒性肺水肿的治疗作用
九、胆碱能阻滞剂莨菪碱类药物的应用
十、ARDS肺损伤的防治
十一、其他治疗措施
十二、眼、皮肤损伤的救治
第三节 刺激性化学物防护
一、组织管理等措施
二、工程控制技术措施
三、个人防护措施
四、工作场所监测措施
第二篇 各论
第三篇 刺激性化学物中毒的影像学表现
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| 內容試閱：
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刺激性化学物是以气体、烟雾形式，对眼、呼吸道黏膜、肺、皮肤产生刺激性损伤为特征的一大类化学物。急性刺激性化学物中毒是一次或短期内吸入高浓度刺激性化学物后导致的健康损害，主要靶器官是肺组织，引起的最严重病变是肺水肿及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。刺激性化学物品种繁多、具有易扩散、发生群体性中毒概率高等特点，若救治不及时或不恰当，则伤亡率高，社会危害大。
随着我国社会经济快速发展，接触各种有毒化学物的种类和使用量的迅速增加，突发性刺激性化学物中毒事故发生也随之增多，对职工生命、国家财产、社会安定造成巨大危害。刺激性化学物是工农业生产中常遇到的有害物质，大多是化学工业的重要原料和副产品，加上刺激性化学物多具腐蚀性、生产储存和运输等过程中常见设备、管道被腐蚀，因管道、容器内压力增高而大量外逸造成中毒事故。在化学物中毒中，刺激性化学物中毒的发生率较高，据报道全国仅23个省、自治区和直辖市，1989-2003年的15年中报告了刺激性化学物中毒1330例，50％以上发生在化工行业。此外，生活中的失火烟雾、现代建筑失火，至少含60种以上化学物，其中不少具有呼吸道毒性，如氮氧化物、光气、其他卤化物等。接触汽车内燃机废气、谷仓气等也均可造成刺激性化学物中毒事故。
上海市化工职业病防治院是职业病防治专业机构，从1970年建院迄今已四十多年，在刺激性化学物中毒的诊断与救治方面积累了丰富的临床实践经验。职业病防治院不仅在日常临床工作中，救治了大量刺激性化学物中毒患者（约占全部中毒病例73.15％），还参与了上海市内外群体性刺激性化学物中毒的应急救援共193起，其中不乏重大事故，如四川省某县特大井喷，致200余人硫化氢中毒事故；上海某化工厂氯气泄漏，波及数千人吸入氯气事故；上海1000名小学生吸人液化石油气事故；四川省某地24个甲苯二异氰酸酯（TDI）储桶掉人河水，导致河水污染37人吸人TDI的事故，上海氨水储存钢瓶爆炸，导致100名市民氨气吸人中毒等等。刺激性化学物急性中毒诊治已成为职业病防治院应急救援的主要特色。由于刺激性化学物品种多，中毒常发生于生产事故，且往往是多人群发，临床表现复杂，病情危重、变化快。许多医务工作者对一些化学物的性质、毒性、用药及治疗方法尚不熟悉造成诊治困难。为了保障人民健康，提高急性刺激性化学物中毒的救治成功率，减少并发症，降低死亡率，尽快总结既往临床实践的经验与教训，编写专著，为临床医生提供急性刺激性化学物中毒诊断与救治的参考资料，尤显迫切和必要。由上海市化工职业病防治院牵头，联手国内30余名有丰富临床经验的专家共同撰写了《刺激性化学物中毒的诊断与救治》的临床专著。
第一篇总论
发生喉头水肿、严重呼吸困难、声门痉挛时，则气管切开刻不容缓。如3例化学灼伤伴呼吸道严重吸人损伤患者为处理创面，在翻身至俯卧位时，突发急性喉头水肿致窒息，经紧急气管切开得以转危为安。
呼吸道分泌物多且伴昏迷者，无法进行主动排痰，严重影响气体交换，应立即气管切开，目的以使潴留于呼吸道的分泌物被及时清除，并为呼吸、心搏骤停创造抢救条件。
刺激性化学物中毒伴有气胸、纵隔气肿等并发症时，即刻切开，既可改善呼吸困难，也有利于清除气道分泌物。
2.气管切开的优点及不足虽然气管切开有很多优点，如减少呼吸无效腔与减轻呼吸道阻力，提高氧吸人浓度，使CO：和痰液易于排出，便于肺内直接给氧及湿化，并可连接呼吸器便于正压通气等。但也有不少不足之处，如易于感染、切开手术不慎易局部出血、发生皮下气肿等并发症，故应严格掌握其适应证。气管切开后应做好呼吸道管理，严格消毒隔离，合理选用抗生素以防治呼吸道继发感染，对缩短病程，减少减轻后遗症也有重要意义。六、防治继发性呼吸道感染防治继发性呼吸道感染要贯穿中毒救治整个病理过程。刺激性化学物中毒发生呼吸道继发性感染的概率很高，其特点病程长、易反复、感染难以控制，常于第二周起为感染高峰期，是急性肺水肿的第二位死因。
（一）病因
1.刺激性化学物对呼吸道有强腐蚀性，致气道内渗出液多，坏死组织、水肿液及炎性渗出液均是病原微生物生长的良好培养基。
2.呼吸道的正常防御功能丧失。
3.糖皮质激素使用不当，使机体免疫功能低下。
4.各种治疗措施如气管切开、呼吸机应用等均属肺部感染的诱因。
（二）临床表现
呼吸道感染时患者常会出现发热、脓痰、白细胞计数增高，肺部出现湿哕音，胸部x线片出现点、片状模糊阴影等肺部细菌感染等征象。有尸检病理结果表明，肺部感染通常发生于肺水肿1一2天。故肺部感染的防治应从中毒初期开始，在肺水肿期，黏膜脱落期和恢复期均同等重要。防治措施要贯穿中毒救治的整个病理过程。病程迁延不愈者还可导致肺部肉芽组织增生。
（三）呼吸道继发感染的防治
严重的感染是ARDS首位的高危因素，ARDS的病程中也常并发感染。宜早期做好预防感染的措施是最重要的，如发生感染后特别要重视病原学检查，尽早采取有关标本进行细菌培养和药敏试验，最好在应用抗生素之前、寒战、发热时抽血送检。送检标本需注意对气管插管者应吸取深部的痰，在换／拔管时吸取管端的支气管分泌物，并早期停用肾上腺糖皮质激素，严格执行无菌操作及气管切开护理，减少病原菌侵入。重症患者可口服或咽部喷涂非吸收抗生素并同时预防真菌感染。七、纤维支气管镜对刺激性化学物中毒救治的作用纤维支气管镜（以下称纤支镜），不仅是呼吸系统诊断的重要技术手段，而且也是呼吸II生疾病的主要救治措施之一。
1.利用纤支镜吸痰是抢救痰液阻塞呼吸道的有效手段。
2.纤支镜灌洗法可促使气道坏死组织排出，是维持氧饱和度的有力措施。
如一例氯磺酸重度吸入损伤患者，有持续低氧血症，经纤支镜下多次生理盐水灌洗，2周后突然吸出管状树枝样坏死黏膜（病理证实），伴咯鲜血二次计450ml。3天后低氧血症也随之好转，从而防止了ARDS发生。
3.纤支镜肺泡灌洗可以减少肺纤维化等后遗症。
灌洗液还能进行细菌培养作药敏试验，为抗生素使用提供客观依据，加快肺部感染的好转。
4.纤支镜有利于判断疾病的预后。
一例冷食厂女工患急性重度氨中毒3个月后，纤支镜下见支气管黏膜已有广泛纤维化瘢痕形成，肺功能提示重度混合性通气功能障碍，伴低氧血症。活检组织高位扫描电镜显示黏膜表面细胞形态破坏，纤毛消失，黏膜的屏障作用及清除功能基本消失。判断患者已有不可逆的永久性呼吸功能损害。
5.纤支镜是直接观察呼吸系统病变的重要手段，特别是当诊断不明或疑有其他性质不明的并发症时，其检查更为重要。
综上可见纤支镜治疗对刺激性化学物中毒的防治有诸多好处，建议有条件者，应对急性刺激性化学物中毒患者开展纤支镜检查与救治，并积累资料。至于对纤支镜检查治疗的时机有不同说法，有认为在中毒1个月内不宜检查，目的以防气道黏膜脱落；发生窒息，但未见病例报告。根据目前临床所见大部分检查时间在中毒后7～10天，也有20天后进行，对此有待临床进一步观察。
八、高压氧对急性刺激性化学物中毒性肺水肿的治疗作用
对于高压氧（HB0）治疗急性刺激性化学物中毒性肺水肿的作用存在两种不同的意见。
（一）支持者认为高压氧有高压和高氧的特点
当肺水肿发生时，患者的通气功能是降低的，升压时可使患者呼吸道内气体压力增加，气泡及体积缩小或破碎，而改善通气功能。且高气压可使肺组织间的静水压和肺泡内压超过毛细血管静脉压，从而阻止毛细血管内液体外渗。近年来国内有高压氧治疗急性氯气、氨气、氮氧化物、光气等化学物中毒性肺水肿有效的报道。
临床可见肺水肿常在高压氧治疗l。2天后缓解或消失。如一名氯气中毒性肺水肿者因入舱前呼吸困难，不能平卧，烦躁不安，咯大量白色泡沫痰，呼吸25次／分，端坐呼吸，两肺布满湿哕音，X胸片示两肺大片云絮状物阴影。经给予HBO一次治疗上述症状消失，二次治疗痊愈出院，救治成功。
又如7例急性二氧化氮中毒者，3例为重度中毒，其中一例死于急性肺水肿。因吸取了惨痛教训，对其他6例加用高压氧，疗程分别为6～23天，均获救成功。还有4例氨中毒致ARDS者行高压氧治疗，结果3例获救，另1例死亡。
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