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編輯推薦: |
本书辑录古代名家经方医案,对其整理分类,并注释解读。以经方为纲,将运用同一经方的医案进行横向对比并加以汇集评注,从中医医案所展现的病种病机、治法方药,并联系当今临床实践,全面探讨研究经方的临证应用。本稿主要特色是医案资料翔实,经方分类明确,注解评述中肯,切合临床实用。本书稿以古代名家医案为横轴,以经方应用为切入点,既能体现不同时期医家运用同一经方的特色,又能展示经方自仲景以来的发展变化应用过程。
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內容簡介: |
本书稿对清末(1911年)以前的医家著述或医案作品等古代文献进行广泛收集,筛选出其中以经方为主要治疗方药的名家医案进行整理,收录经方约50首,按照经方在通行版本《伤寒论》和《金匮要略》(参照2005年人民卫生出版社出版的版本)中出现的顺序,进行分类编排,同一首经方的医案按照医家生活年代先后顺序收录,并以经方为核心从病机治法、灵活用药和作者临证体会等方面对其进行评注。本书稿以古代名家医案为横轴,以经方应用为切入点,既能体现不同时期医家运用同一经方的特色,又能展示经方自仲景以来的发展变化应用过程。本书稿医案资料翔实,经方分类明确,注解评述中肯,切合临床实用。本书可供中医临床工作者、中医院校师生及中医爱好者参考阅读。
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關於作者: |
陈永灿,男,主任医师,第六批全国老中医药专家学术经验指导老师,浙江中医药大学兼职教授,硕士研究生导师,《浙江中医杂志》和《养生月刊》常务副主编,浙江省中医药学会医史专业委员会委员,浙江省中西医结合学会消化专业委员会委员。主持及参与科研课题8项,出版著作多部,发表学术论文20余篇。 在治疗内、妇科杂病方面积累有丰富的经验。擅长用中医及中西医结合方法,治疗消化系统疾病。马凤岐,男,中医学博士,副主任中医师,全国陈永灿老中医药专家传承工作室成员,浙江省中医药重点学科中医医案学骨干成员,浙江省中医药学会中医诊断与方剂学分会青年委员会副主任委员。主持及参与厅局级及以上课题10项,主编及参编著作10余部,发表学术论文10余篇。白钰,女,中医学硕士,副主任中医师,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈永灿老师继承人,全国陈永灿老中医药专家传承工作室成员,浙江省中医药重点学科中医医案学骨干成员,浙江省中医药学会中医经典与传承研究分会副主任委员。主持及参与厅局级及以上课题10项,参与课题获省部级科学技术奖4项,主编及参编著作5部,发表学术论文10余篇。
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目錄:
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桂枝汤 001
桂枝加葛根汤 013
桂枝加附子汤 014
桂枝麻黄各半汤 016
白虎加人参汤 017
甘草干姜汤 020
芍药甘草汤 021
调胃承气汤 023
四逆汤 026
葛根汤 036
葛根芩连汤 039
麻黄汤 040
小柴胡汤 046
大青龙汤 067
小青龙汤 070
桂枝加厚朴杏子汤 085
干姜附子汤 086
麻杏石甘汤 087
桂枝甘草汤 091
厚朴生姜半夏甘草人参汤 092
茯苓桂枝白术甘草汤 093
芍药甘草附子汤 099
五苓散 100
茯苓甘草汤 118
栀子豉汤 119
栀子厚朴汤 122
真武汤 123
小建中汤 134
大柴胡汤 145
柴胡加芒硝汤 149
桃核承气汤 150
柴胡加龙骨牡蛎汤 158
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 159
桂枝加桂汤 163
桂枝甘草龙骨牡蛎汤 165
抵当汤 166
大陷胸汤 168
小陷胸汤 170
文蛤散 174
三物白散 175
柴胡桂枝汤 177
柴胡桂枝干姜汤 179
半夏泻心汤 180
十枣汤 192
大黄黄连泻心汤 194
附子泻心汤 197
生姜泻心汤 199
甘草泻心汤 201
赤石脂禹余粮汤 203
旋覆代赭汤 206
桂枝人参汤 222
瓜蒂散 224
黄芩汤 227
黄连汤 228
桂枝附子汤 231
甘草附子汤 233
白虎汤 234
炙甘草汤 240
大承气汤 246
小承气汤 253
猪苓汤 258
蜜煎 263
茵陈蒿汤 265
吴茱萸汤 268
麻子仁丸 274
栀子柏皮汤 276
麻黄连翘赤小豆汤 277
麻黄细辛附子汤 279
麻黄附子甘草汤 283
黄连阿胶汤 286
附子汤 290
桃花汤 292
猪肤汤 294
甘草汤 298
桔梗汤 300
白通汤 302
通脉四逆汤 304
四逆散 306
乌梅丸 310
当归四逆汤 318
麻黄升麻汤 326
干姜黄芩黄连人参汤 328
白头翁汤 330
理中丸 336
枳实栀子豉汤 354
牡蛎泽泻散 356
竹叶石膏汤 359
栝蒌桂枝汤 366
麻黄杏仁薏苡甘草汤 367
防己黄芪汤 369
百合知母汤 373
苦参汤 374
赤豆当归散 375
升麻鳖甲汤 377
鳖甲煎丸 378
白虎加桂枝汤 381
侯氏黑散 384
风引汤 386
桂枝芍药知母汤 387
乌头汤 389
黄芪桂枝五物汤 392
桂枝龙骨牡蛎汤 396
黄芪建中汤 399
薯蓣丸 408
酸枣仁汤 410
大黄虫丸 413
射干麻黄汤 415
麦门冬汤 417
葶苈大枣泻肺汤 422
奔豚汤 425
栝蒌薤白白酒汤 427
栝蒌薤白半夏汤 430
枳实薤白桂枝汤 436
附子粳米汤 437
大建中汤 439
大黄附子汤 442
大乌头煎 443
当归生姜羊肉汤 444
乌头桂枝汤 447
甘姜苓术汤 448
木防己汤 449
泽泻汤 450
小半夏汤 452
己椒苈黄丸 454
桂苓五味甘草汤 456
苓甘五味姜辛汤 459
栝蒌瞿麦丸 460
越婢汤 461
防己茯苓汤 465
栀子大黄汤 467
茵陈五苓散 468
柏叶汤 472
黄土汤 474
大半夏汤 478
大黄甘草汤 484
橘皮汤 485
橘皮竹茹汤 486
薏苡附子败酱散 489
大黄牡丹汤 491
排脓散 493
蜘蛛散 494
桂枝茯苓丸 496
胶艾汤 498
当归芍药散 500
当归散 501
白术散 502
下瘀血汤 504
竹叶汤 505
半夏厚朴汤 506
甘麦大枣汤 509
温经汤 513
旋覆花汤 515
肾气丸 521
蛇床子散 540
参考书目 541
方剂索引 545
名家索引 548
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內容試閱:
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中医之生命在于临床,临床之重点不外乎疗效,方剂作为中医临床不可或缺的治疗手段,在临床疗效的发挥中扮演着十分重要的角色。经方,即《伤寒论》《金匮要略》中所载之方,自张仲景之后被历代医家奉为圭臬,传承至今,仍熠熠生辉。我们对古代中医名家运用经方的2000余则医案作了整理归类,发现他们对于经方的运用可谓得心应手,涉及临床各科,而经方作为历经千年并验之有效的经典方剂,也成为中医临床的源头活水,使中医学在漫漫的历史长河中经久不衰,历久弥坚。
一、群方之祖
经方作为群方之祖,用药十分精简,配伍极为严谨,根据中药各自的四气五味、升降浮沉、归经、用量等元素,进行配伍融合。药味上,或加减有法,一药变化而成新方;或药量严格,而现“同药异方”之象。配伍上,或相互辅佐,药专力宏;或相反相成,协调统一。
1.加减有法经方中通过变化一味药而成新方的例子比比皆是。例如,桂枝汤就可以演化出许多方剂,加大黄变为治疗“大实痛”的桂枝加大黄汤,加附子则成为治疗“漏不止……恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的桂枝加附子汤;小青龙汤加石膏则成为治疗肺胀的小青龙加石膏汤;麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤,两方亦仅有一味药之别;还有苓桂术甘汤、茯苓桂枝甘草大枣汤和茯苓桂枝五味甘草汤等方剂,栀子豉汤及其类方,白虎汤及其类方,半夏泻心汤及其类方等。这种方药加减的严谨性,在经方中普遍出现。变化一药而成新方,反映了方剂功效与其针对病机的紧密联系,体现了经方在病机诊断要求上的严谨性。
2.同药异方“同药异方”是指两首方剂的药物组成相同,但是剂量不同。最为典型的是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》的厚朴三物汤,两方均由大黄、厚朴、枳实组成,但因药物剂量的比例不同,功效以及所针对的病机与证候亦有差别。这种现象单在《伤寒论》中就有不少。例如,桂枝汤与桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,半夏泻心汤与甘草泻心汤等。除此之外,在剂型上变化的“同药异方”也有体现,剂型的不同亦使全方药物剂量有所改变,如抵当汤与抵当丸,二者除大黄用量相同外,水蛭、虻虫和桃仁的用量均有差别。经方对于剂量要求的严格,再次反映其对于病机诊断要求的严谨性。
3.药专力宏 此为经方的一大特点,对于病机相对单一的疾病,用药专一,效力宏大。例如,白虎汤原为伤寒阳明经热证的主方,后为治疗温病气分热盛的代表方。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热,故重用为君药;知母苦寒质润,助石膏清肺胃热;佐以粳米、炙甘草益胃生津。四逆汤是治疗少阴寒化证的主方,亦是
扶阳第一要方。方中附子大辛大热,温发阳气,祛散寒邪,为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳;佐以甘草温养阳气,并缓和姜附之过于燥烈。扶阳派名家郑钦安言其“专主回阳以祛阴……凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也”。
4.相反相成经方在配伍上还十分注重药物之间的相互作用,经常将看似“相反”的药物进行搭配,以获得“相成”之功。例如桂枝汤,清代医家柯琴赞本方为“仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发表之总方也”。《医宗金鉴》谓“此方为仲景群方之冠”。桂枝汤中,桂枝温卫阳、通经络,解肌祛邪于外;芍药敛营阴、固腠理,缓中和里于内。两药剂量相同,看功效似彼此对立,但一阳一阴,一动一静,一开一合,一散一敛,互相配合,药虽“相反”而实能“相成”。犹如太极图阴阳鱼之关系,看似相互对立,但又因对方存在而发挥自身作用,达到协调统一。又如小青龙汤,方中以温性之干姜、细辛、半夏燥湿化痰,温肺化饮,祛除内寒。因方中辛散温燥之品较多,容易耗散正气,伤及阴津,故少佐芍药、五味子等酸寒之品,收敛肺气,制约温燥之药,以达相反相成之功。
二、经久不衰
通过对古代名家运用经方医案的整理,我们可以看出,名家熟稔经方是不言而喻的,他们不仅精通经方的组方原理,更是身体力行,在临床上予以广泛运用,并积累了丰富的经验。
以苓桂术甘汤为例,该方重用茯苓为君,甘淡益脾利水。白术苦温,健脾燥湿以杜生痰之源;桂枝辛甘,温阳化气以消水饮,两药共为辅佐。佐以甘草,益气和中,调和诸药。四药相伍,温阳化饮,健脾利水,温而不热,利而不峻,是温化痰饮的和剂。古代名家对其多有运用,如陈念祖用其治疗哮喘,《南雅堂医案》载“诊得虚脉细无力,气促而喘,呼气短不能接济,是为虚候,师长沙法,拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱,白术二钱,川桂枝二钱,炙甘草一钱五分”;叶天士用其治疗脘痞,《临证指南医案》载“林,五二。中年清阳日薄,忽然脘中痞闷,乃清阳不自转旋,酒肉湿浊之气,得以凝聚矣。过饮溏泻,湿伤脾胃,胃阳微,仲景法,以轻剂宣通其阳。若投破气开降,最伤阳气,有格拒之害。苓桂术甘汤”;林珮琴用其治疗胸痹,《类证治裁》载“赵。脉缓胸痹,阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳,数服效”;薛雪用其治虚劳,《扫叶庄一瓢老人医案》载“脉濡食少,腹鸣烦倦无力,此属劳伤阳气,当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤中加入姜、枣”;张士骧用其治痰饮,《雪雅堂医案》载“何议臣。脉弦软,咳逆痰多,眩悸虚痞,痰饮盘踞中道,阻抑清阳之气。仲景云:饮家而咳,当治饮,不当治咳。又云当以温药和之,遵其意以消息之。茯苓四钱,桂枝三钱,白术二钱,炙草一钱,半夏二钱,生姜二钱。又劳伤阳气,胸中虚痞,地气冒明,清阳不运,欲期离照当空,须进辛甘之旨。茯苓三钱,桂枝二钱,白术二钱,炙草一钱”;沈又彭用其治腹胀,《沈俞医案合钞》载“詹,三十二。疟愈,脘下胀闷,既而失血盈碗,是营血既受伤。据云服地黄病剧,非滞腻沉阴之药可调。议以转运脾阳。茯苓,甘草,桂枝,南枣,蜜煮热老姜。复诊:桂苓术甘汤”。
从以上医案可以看出,古代医家在运用苓桂术甘汤时,不论病证如何,大多着眼于阳气不足,而非痰饮水湿。医案中常有“清阳日薄”“阳气不舒”“劳伤阳气”“阻抑清阳之气”“清阳不运”等字眼,此点或可作为苓桂术甘汤临床用方的辨证要点,提示我们不要只关注痰饮水湿之表象,而应看透阳气不足、运化乏力之本质,这也为现代临床正确运用苓桂术甘汤提供了用方思路,有一定的借鉴意义。
三、功泽百科
临床疾病,科类众多,复杂易变,治疗时难免会有束手无策之感。经方配伍有理有法,疗效久经考验,运用不论何科,注重辨证论治,可以为临床诊疗开阔思路,启发灵感。同一首经方可以应用在不同系统的疾病,而同一系统的疾病也可以应用不同的经方,法随证出,方依法变,圆机活法,功泽百科。
1.异病同治案五苓散为治疗太阳蓄水证的代表方,方中以泽泻为君,利水渗湿;臣以茯苓、猪苓,助君药利水渗湿;佐以白术健脾化湿,桂枝温阳化气。古代医家中有用五苓散治疗蓄水证的,如清代陈念祖的《南雅堂医案》中记载:“太阳表邪不去,入于膀胱之腑,口渴,烦躁,不得眠,脉浮,小便不利,水入即吐。此乃蓄水之症,宜用五苓散法。桂枝八分,白茯苓二钱,猪苓二钱,泽泻三钱,白术二钱。水同煎服。”许多医家则将其运用到临床各科,内科如治疗伤风泄泻,《续名医类案》记载张三锡治“一人泻而左脉浮急,自汗鼻塞,乃伤风作泻也”,故“与五苓散加防风、白芷、升麻、葛根,姜、葱煎服”;治疗疟疾,薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》中记载“今年患疟最多,皆因大地湿邪,湿伤阳气不旋,肛坠痔血,小便不利,宜旋转太阳之气。五苓散”;治疗淋证,叶天士《临证指南医案》中记载“某。遗由精窍,淋在溺窍,异出同门,最宜分别,久遗不摄,是精关不摄为虚,但点滴茎中痛痒,久腹坚满,此属淋闭,乃隧道不通,未可便认为虚,况夏令足趾湿腐,其下焦先蕴湿热,热阻气不流行,将膀胱撑满,故令胀坚,议理足太阳经。五苓散”。
此外,还有医家用五苓散治疗妇科和儿科疾病。邵兰荪用五苓散来治痛经,《邵氏医案》中记载“血虚气滞,每癸来腹痛作泻,脉细涩心惕,宜五苓散主治”;薛己用五苓散来治疗交肠病,《校注妇人良方·妇人遗尿失禁方论第四》载“一妇人病愈后,小便出屎。此阴阳失于传送,名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈,又用补中益气而安”。薛铠用五苓散来治疗伤食作泻,《保婴撮要》载“一小儿伤食,作泻腹胀,四肢浮肿,小便不利,先用五苓散加木香,旬余诸症渐退;又用五味异功散为主,佐以加减肾气丸,又旬日,二便调和,饮食渐进,浮肿旋消;乃以异功散调理而愈”;曾世荣用五苓散来治疗惊风,《续名医类案》载“衡州同知官胡省斋,因其子惊风,曾治之愈。问曰:五苓散何以愈斯疾乎?曰:此剂内用茯苓,可以安此心之神,用泽泻导小便,小肠利而心气通,木得桂而枯,是能抑肝之气,而风自止,所以多主惊风。施之他症,亦皆有说。胡深然之。此其善用五苓散者欤”。
五苓散在现代临床各科中亦应用广泛,尤在循环系统、泌尿系统、消化系统、神经系统、代谢系统等疾病较多,以及风湿免疫科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科等疾病,如肝内胆汁淤积症、肝纤维化、肝硬化腹水、病毒性肝炎、特发性水肿、高脂血症、糖尿病、痛风性关节炎、各类术后尿潴留、慢性尿路感染、慢性肾小球肾炎、高血压、慢性心力衰竭、顽固性头痛、湿疹、丘疹性荨麻疹、腹痛、腹泻、黄斑水肿等疾病。
2.同病异治案 同一系统的疾病,以胃脘痛而言,也可以用不同的经方来治疗。如虞恒德用桃仁承气汤治胃脘痛,《名医类案》载其“治一男子,年三十五,胃脘作痛久矣,人形黄瘦,食少,胸中常若食饱。求治,与加味枳术丸,不效,而日渐大痛,叫号声彻四邻,自分死矣。与桃仁承气汤作大剂与之,连二服,大下瘀血四五碗许,困倦不能言者三日,教以少食稀粥,渐次将理而安”;孙文垣用小建中汤生姜易香附治愈胃脘痛,其所著《孙文垣医案》载“张一尹近川翁。始以内伤外感,过服发散消导之剂,致胃脘当心而痛,六脉皆弦而弱,此法当补而敛之也。白芍药(酒炒)五钱,炙甘草三钱,桂枝一钱半,香附一钱,大枣三枚,饴糖一合,煎服一帖而瘳”;张三锡则用理中汤治中气虚而火郁胃脘痛,其医案被收录在《续名医类案》中,“一妪胃痛久,诸药不应。六脉微小,按之痛稍定,知中气虚而火郁为患也。投理中汤,一服随愈”;钱艺用桂枝汤加减治胃脘痛喜按脉微,其所著《慎五堂治验录》中如此记载:“周,左。脘痛喜按,脉微,治以桂枝汤加味。白芍,甘草,当归身,香附,肉桂,大枣,金铃子,茯苓。痛止,加西黄芪、潞党参。”可见,胃脘痛一病,不论瘀血内结,还是中气虚寒,抑或营卫不和,均有相应的经方予以治疗,体现了经方圆机活法的普遍性。
四、引领未来
中医之传承在于赓续传统,中医之发展在于引领未来。经方作为中医治疗十分重要的部分,也承担着继往开来的使命。一方面,在临床治疗疾病时能够继续发挥不可替代的作用;另一方面,对于今后中医药守正创新、发展壮大,也有着深远的意义。
临床方面,当今社会,疾病谱正在随着社会的变革和进步而发生巨大的变化。中国疾病预防与控制中心、中国医学科学院北京协和医学院、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所(IHME)等机构的学者,联合对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明,现代人的疾病谱发生了根本改变,临床上逐步以慢性疾病、心身疾病和精神疾病等非传染性疾病占主导地位,影响人群的健康状况,并且这种情况会持续很长的时间。此类疾病一般病因病机复杂,临床症状多样,治疗较为棘手,导致临床处方药味日趋繁多、配伍比较杂乱,不仅加重了患者的医疗负担,而且也令中药资源有浪费之虞。经方以其精简的药味、严谨的配伍、确切的疗效,在疾病的治疗上表现出独特的魅力,不仅对于临床各科常见病证的治疗能够游刃有余,而且在治疗病因多样、病机复杂、病程缠绵的疑难杂症时也会收到意想不到的效果。例如,笔者曾治一男子焦虑症,辨证为心肾阴亏、虚热内扰,治予栀子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等经方组合,以养心血、滋肾阴、清虚热,取效颇为理想。可见,临床运用经方治疗疾病,一者可以帮助患者早日脱离疾病的痛苦,提高生活质量;二者对于减少医疗费用,践行绿色中药理念,以及促进中医药可持续发展也有着积极的意义。
产业方面,传统医药在国外有着巨大的市场需求。日本汉方药占据了全球较大的中药市场销售份额,而日本目前普遍应用的210个汉方药处方大多来自张仲景《伤寒杂病论》的经方,可见经方有着巨大的市场潜力。目前,国内已有部分经方被制成中成药,如大黄魔虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、小柴胡冲剂、小建中颗粒、小青龙合剂、葛根芩连片、肾气丸、乌梅丸、麻子仁丸等,这些均由经方原方组成,疗效确切,被广泛应用于临床各科。另外,尚有一些中成药是在经方基础上化裁而来,亦有着不错的疗效。为了推动包括经方在内的古代经典名方中药复方制剂的稳步发展,2018年4月国家中医药管理局发布《古代
经典名方目录(第一批)》,100首经典名方中,经方有28首,占比超过四分之一,由此可见经方之重要性,经方的市场前景十分广阔。
科技研发创新方面,经方研究亦大有可为。其一,对经方整方的研究,可以揭示其治疗机制,拓展其应用范围。如鳖甲煎丸在临床常用于治疗肝硬化、肝癌等,有学者对其治疗肝癌的机制进行了研究,发现其可以通过降低肝癌组织血管内皮生长因子表达,抑制新生微血管生成,从而抑制肿瘤组织的生长和转移。又如下瘀血汤,《金匮要略》中用其治疗瘀血阻滞引起的产后腹痛、经水不利等,现代有学者通过实验研究发现,其对急性放射性肠炎亦有较好疗效,可以保护肠黏膜,减轻临床症状。其二,对经方组成中药的研究,有助于新药的开发。例如,2010年8月,美国耶鲁大学医学院等机构研究人员在美国《科学·转化医学》杂志公布报告,动物实验和初步临床试验显示,经方黄芩汤可减轻化疗对结肠癌和直肠癌患者造成的肠道损伤。之后,学者们对黄芩汤的主药黄芩进行了研究,结果表明,黄芩的主要成分黄芩苷可以诱导结直肠癌细胞周期阻滞、抑制转化生长因子-β引起的上皮间质转化、抑制结直肠癌肿瘤干细胞的生长和转化,进而抑制结直肠癌细胞生长和迁移/侵袭,为将黄芩苷开发为新药来治疗结直肠癌提供了可靠依据。
中医药是中华民族的伟大瑰宝,经方作为其中的一枝奇葩,根基于过去,传承于现在,发展于未来,是中医临床取之不尽的源头活水。经方用药精简,变化一药则成一首新方,疗效经久不衰,传承千年不息,同药异量而有“同药异方”;配伍严谨,或药专力宏,或相反相成。古代名家大多熟稔经方,将其广泛运用于临床,涉及内、外、妇、儿等各科,并结合自身临证经验,拓展经方应用范围,开阔临证用方思路。经方还有着引领未来的使命。一方面,有助于临床疑难杂症的治疗,可以激发用药灵感,提供解决方案;另一方面,对于中医药守正创新发展有着积极的推进作用。相信随着时代的发展,经方的价值会愈发凸显。
陈永灿马凤岐白钰2024年1月
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